מערכת הבריאות חולה

מערכת רפואית זולה במיוחד

אזרח אמריקאי יחיד, שאינו מבוטח על ידי מקום העבודה, משלם בממוצע כ- 183 דולר לחודש עבור ביטוח רפואי פרטי עם כיסוי רחב ואילו משפחה ממוצעת משלמת כ- 414 דולר לחודש. בפוליסות הביטוח הפרטיות מקובלת השתתפות עצמית שנתית של כ- 3,000 דולר לשנה ליחיד וכ- 4,000 דולר לשנה למשפחה (אלה מחירים ממוצעים. המחירים בניו יורק, לדוגמה, גבוהים יותר ועומדים על כ- 400 דולר ליחיד לחודש, וכ- 930 דולר לחודש למשפחה). הנתונים לשנת 2011, בטרם הונהגה רפורמת הבריאות של ברק אובמה. אלה הנתונים הראויים להשוואה, כי יחלפו שנים רבות עד שיצטברו נתוני אמת חדשים על מערכת הבריאות האמריקאית בעקבות רפורמת אובמה. בתמורה, זוכה המשפחה לכיסוי הרפואי הטוב בעולם. 

ההוצאה הלאומית לבריאות בארצות הברית עומדת על כ- 8,388 $ לשנה לנפש (במונחי כוח קניה 2012). מעל ומעבר להוצאה בכל מדינה מערבית אחרת. ההוצאה הלאומית לבריאות בישראל עומדת על כ- 2,226 $ לשנה לנפש. סכום זה כולל גם תשלומים פרטיים לרופאים, רפואת נפש ורפואת שיניים. ההוצאה לבריאות בישראל, יחסית לתמ"ג עמדה בישראל בשנת 2012 על כ-7.5% לעומת ממוצע במדינות ה- OECD של 9.3% (ובארצות הברית - כ-17%). גם אם נוסיף לכך את ה"כסף השחור", שקשה להעריכו, המתגלגל במערכת – עדיין נקבל הוצאה נמוכה לנפש. בישראל, מערכת הרפואה בישראל – זולה במיוחד. 

חידה: הפרדוכס

רמת הרפואה בישראל נחשבת לסבירה, הציוד והמכשור מהמתקדמים, הרופאים בעלי שם עולמי. כיצד אנחנו מצליחים בעלויות כה נמוכות? כמעט רבע מההוצאה לנפש בארצות הברית? נכון שהשירות הרפואי שמקבל הישראלי נופל מזה האמריקאי, אך בוודאי שאינו רבע ממנו. 

האם אנחנו כה יעילים דווקא בשטח הרפואה? האם מדינת ישראל היא "נס רפואי"?... בהכירנו את הנפשות הפועלות בקופות החולים, במשרד הבריאות וביתר חלקי המערכת... התשובה חייבת להיות אחרת... 

פתרון החידה

ההוצאה הלאומית לבריאות אכן עומדת בממוצע על כ- 185 $ לחודש לנפש. אבל, כנראה ששכבה לא מבוטלת בציבור (אולי כ-15%) נהנית, משירותים ברמה כמעט אמריקאית של כ- 600 דולר לנפש לחודש. תרגיל פשוט בחשבון מראה שכדי שהממוצע יעמוד על 185 $ חייבת להיות שכבה רחבה באוכלוסייה שתקבל שירותי בריאות ברמת הוצאה של כ- 80 $ בחודש! אחרת המתמטיקה לא מסתדרת... זו בערך ההוצאה הלאומית לנפש בחלק ממדינות העולם השלישי... לא נשמע סביר?... יתכן שתשובה חלקית מצויה בעיוות שיוצר השוק השחור ברפואה, הרפואה הפרטית בתשלום מיוחד, ויותר מכל – הרפואת "החינם" הפרטית מבוססת "הקשרים". כלומר, ההוצאה הרשמית לנפש באמת נעה סביב 185 דולר לחודש וללא פערים קיצוניים, אך חלק ניכר באוכלוסייה נהנה משרות טוב יותר באמצעות תשלומים שחורים ובעיקר "קשרים" שאינם משוקללים בנתונים הסטטיסטים. 

רופאים טובים, ציוד חדיש, ידע וניסיון מהמתקדמים בעולם – אך כל אלה לא מחלחלים לכל שכבות האוכלוסייה!! 

ראוי לציין שההשערה המתמטית... לא בהכרח זהה למציאות של השירות הרפואי. העשיר, שמוציא בישראל פי שמונה מהעני על שירותי בריאות, לא מקבל בהכרח שירות רפואי טוב פי שמונה. כפי שנראה בהמשך, "תוספת הבריאות" שאפשר לקנות בכסף, מעבר להוצאה כספית מסוימת על בריאות, לא ממש מועילה. העשיר ישלם אומנם על חוות דעת רפואיות נוספות מפרופסורים בעלי שם, יסדר לעצמו חדר פרטי במקום מיטה במסדרון, יטוס לטיפול בחו"ל, ויכסה עצמו בביטוח פרטי נוסף, "שיהיה"... אבל התועלת הרפואית שיפיק מההשקעה העודפת לא תהיה בהכרח ביחס ישר להשקעה.

ואם דנים במספרים, ראוי לשים לב שצרכני הבריאות העיקריים הם מבוגרים וקשישים. כ-80% מימי האשפוז הם של מבוגרים מעל גיל 55. לכן, כדי לקבל תמונה נכונה על סטטיסטיקה רפואית כמו "ההוצאה הלאומית לבריאות לנפש", או "מספר הרופאים לכל 1000 תושבים" – צריך לתקנן את המספרים בהתאם להרכב הגילאי של האוכלוסייה. אחוז הקשישים בישראל נמוך בהרבה מאשר במרבית מדינות המערב, יש יחסית מעט קשישים. כתוצאה, ההוצאה הלאומית לבריאות לכל קשיש גבוהה בהרבה מאשר במדינות רבות אחרות (כי יש מעט יחסית קשישים). לדוגמה: ההוצאה הלאומית לבריאות לנפש עומדת בישראל על 2,200 דולר לשנה, ובגרמניה – 5,000 דולר לשנה. אבל בגרמניה אחוז הקשישים גבוה בהרבה מאשר בישראל, ותקציבי הבריאות (שאומנם נדיבים) מתחלקים על פני מספר גבוה בהרבה של קשישים. אם מתאימים את ההוצאה לבריאות לאחוז המבוגרים באוכלוסייה, נקבל שההוצאה הלאומית למבוגר בישראל עומדת על כ- 11,282 דולר לשנה, ובגרמניה – 14,409 דולר לשנה. פערים קטנים בהרבה מהסטטיסטיקה הכוללת.

התאמת המספרים לאחוז האזרחים המבוגרים באוכלוסייה אינה לגמרי מדויקת, אך היא נותנת תמונה נאמנה, וקרובה יותר למציאות, מאשר ממוצע שנערך על פני כלל האוכלוסייה. הנה לדוגמה הנתון היבש על מספר הרופאים לכל 1000 תושבים. מצבנו אינו מזהיר:

והנה אותם נתונים מותאמים לאחוז המבוגרים במדינות השונות. כלומר, מחלקים את מספר הרופאים במספר המבוגרים מעל גיל 55. ישראל קופצת לראש הטבלה. כי אצלנו מספר הרופאים מתחלק על פני מעט יחסית מבוגרים. מצבנו הרבה יותר טוב מהמשתקף בנתונים השגרתיים:

מהו "שוק שחור"?

בשוק-השחור אזרחים קונים מוצרים או שירותים, במחיר גבוה ("מופקע") מהמחיר המפוקח שנקבע על ידי הממשלה. העסקאות מתבצעות ממוכר מרצון לקונה מרצון – לא כופים על איש לקנות. מוצרים או שירותים אלה קשה לקנות חוקית על פי הכללים שקבעו הפוליטיקאים. 

שוק-שחור הוא יציר ידי הפוליטיקאים, הממשלות. השוק-השחור נוצר כאשר ממשלה מפקחת על מחיר מוצר; קובעת לו, שרירותית, מחיר נמוך ממחיר השוק, לעתים מחלקת את המוצרים חינם, או מפקחת על הכמות המשווקת של המוצר. המחיר הנמוך מגדיל את הביקוש ונוצר מחסור. לעתים, המחיר הרשמי הנמוך אינו כדאי ליצרנים אשר מצמצמים את הייצור למינימום. הסוחרים מספקים את המחסור במחיר גבוה (לא חוקי) ובמחתרת. לעתים נמכרים מוצרים בשוק השחור במחיר נמוך מהמחיר הרשמי, גם זו תוצאה של שיבוש השווקים על ידי הממשלה. לדוגמה: הטלת מיסוי גבוה על סיגריות, יעודד הברחות של סיגריות ללא מכס ומכירתן בזול בשוק השחור. 

מי שאינו מאמין שישאל את שכניו, יוצאי חבר העמים הסובייטי לשעבר – כמעט בכל מוצר היה שם שוק-שחור עקב השליטה הממשלתית הכמעט מוחלטת על מכירת מוצרי הצריכה. גם בישראל היה שוק-שחור למוצרי מזון בשנות ה- 50, בעקבות חוק קיצוב המזון והפיקוח על מחירו. כך פרח עד לשנות ה- 80 השוק השחור לדולרים ברחוב לילנבלום בתל אביב כאשר שער הדולר נקבע על ידי הממשלה ומט"ח הוקצב רק לנוסעים לחו"ל ובכמות מוגבלת (גם ליבואנים). 

שוק-שחור הוא תוצר לוואי של מעורבות פוליטית בכלכלה, אבל במקביל הפוליטיקאים מכריזים עליו מלחמת חורמה... המלחמה נועדה להסיט את זעם הציבור מהפוליטיקאים אל החקלאים שמוכרים עגבניות בשוק השחור, אל עבר סוחרי הדולרים, או אל הרופאים המספקים שירותי "רפואה שחורה". 

הקרקע הבשלה לצמיחת שוק שחור ברפואה

הביקוש לשירותי רפואה ברמה טובה אינו פוגש היצע מקביל של שירותים כאלה במערכת הממשלתית. כלומר, אזרח שמעוניין בטיפול אמין, מעולה, מהיר, אדיב, אישי וברמת מלונאות גבוהה – לא מוצא במערכת הממשלתית את התשובה. מאידך גיסא, רופאים מומחים בעלי שם, לא יכולים למכור במסגרת המערכת הממשלתית שירותים רפואיים ברמה גבוהה ובמחיר שהשירות שווה לדעתם. מערכת ממשלתית יכולה לרכוש מרופאים שירותים רפואיים אחידים, תמורת סכום קבוע, משכורת ממשלתית ומחיר נמוך. על הפער בין שני גורמים אלה מגשר השוק השחור ברפואה. 

השוק השחור ברפואה הישראלית, על פי מיטב המסורת אצלנו, אינו לגמרי "שחור". מין תערובת מוזרה של חוקי, לא חוקי וחצי חוקי, אך בוודאי שאינו מדיף ריח טוב. לא תמיד כסף מזומן מחליף ידיים, אלא די בהבנה שבשתיקה: "היום אתה עוזר לי  – מחר אעזור לך".

בשם שוויון מזויף ועזרה לחלשים, משחיתה השיטה הסוציאליסטית את היחיד והחברה בכל תחום – הרפואה, כפי שנראה בהמשך, אינה יוצאת דופן. דווקא החלשים נדפקים. 

בתי החולים ממשלתיים לכאורה בלבד, הבעלות החוקית ממשלתית. מעשית, בעלי-הבית הם מספר מאות רופאים בכירים שמינו את עצמם למשרה לכל החיים, בדיוק כפי שבכירי העובדים בחברת החשמל הם בעלי החברה בפועל ולא הממשלה. 

שוק הבריאות ה"שחור", הבלתי חוקי

חוקי הכלכלה תקפים גם ברפואה. השרות הרפואי בישראל כמעט "חינם". כלומר, האזרח החולה כמעט ואינו משלם ישירות מכיסו לרופא, לאשפוז, או לתרופות. כאשר עלות השרות אפסית, גדל הביקוש, והצרכן ידרוש תמיד את הטיפולים היקרים, התרופות החדישות ביותר והתייעצות חוזרת ונשנית על כל בעיה גם אם היא זניחה. הבעיה מועצמת אם גם ספקי השרות – הרופאים, קופות החולים ובתי החולים לא מספקים את השרות על חשבונם, אלא "המדינה משלמת" – מרשם בטוח לעלויות אינסופיות. לכן, אין מנוס מקביעת "סל בריאות" שמגביל את הטיפולים והתרופות להם זכאי האזרח במסגרת "רפואת החינם". על היקף מגבלות השירות הרפואי הממשלתי ניתן ללמוד מתוך השירותים שמציעים הביטוחים המשלימים וכן מתוך רשימת התרופות שנדחות מידי שנה מלהיכלל ב"סל הבריאות". 

בתי החולים הם בבעלות הממשלה וקופת חולים כללית. תקציבם אינו נקבע על ידי הלקוחות (שאינם משלמים), אלא מוגבל על ידי המדינה. גם לרופאים לא כדאי לצאת מגדרם כדי לספק שירות רפואי תמורת שכר אחיד שאין לו קשר לכמות או מורכבות הטיפולים. קופת חולים היא שקונה את השירות מבתי החולים עבור חבריה. הרופא מעוניין לרָצות את הקופה שמעסיקה אותו: לכן, נוצר תמריץ לקופה ולרופא לרשום פחות תרופות יקרות, לבצע פחות בדיקות מעבדה ולחסוך באשפוז. אם כך, הצרכנים – אינם הקונים, הסַפָקים – אינם המוכרים. אין יחסים שבין לקוח לבין מוכר שירות. בתנאים אלה חייבים להיווצר מחסור, תורים ושירות גרוע. 

את העיוות הכלכלי פותר "השוק-השחור". אזרח שמעוניין להקדים תור לניתוח, או מעוניין בטיפולו של רופא מומחה מסוים, ישלם לרופא סכום נכבד "מתחת לשולחן" כדי לתגמלו. כך יעשה גם חולה שמעוניין להעביר את מיטתו מהמסדרון אל החדר. השוק-השחור אינו פועל רק במצבי חירום רפואיים – לא מעט מבוגרים וקשישים נוהגים דרך קבע להביא "מתנות" גם לרופאי המשפחה כדי לזכות ביחס אישי עדיף, או לקבל מרשמי תרופות נדיבים. הניסיון הסוציאליסטי לבסס יחסים שלא באמצעות יחסי קונה-מוכר נכשל גם ברפואה. אין כמובן כל רע בתשלום עבור שירות. התוצאות השליליות נובעות ממבנה מערכת הבריאות שיוצר שוק מחתרתי, לא יעיל, הופך את הפעילים בו ל"עבריינים" ויוצר אווירת שחיתות. 

כך התגבשה שכבה לא-קטנה של אזרחים, ולא דווקא עשירים, שקונה שירותי בריאות באופן פרטי מרופאים המועסקים במערכת הציבורית, על בסיס התשתית שממומנת על ידי כלל משלמי המיסים. היקף הרפואה הפרטית המעוותת קשה למדידה, אך מומחים מעריכים כי היא מהווה כ- 40% מהפעילות בתוך בתי החולים. 

יש שטוענים שפעילות הרפואה הפרטית המחתרתית עוזרת גם לעניים. כאשר רופא טוב מתוגמל בהכנסה גבוהה הוא מקדיש גם חלק מזמנו לעניים ומה"תרומות" למחלקה רוכשים ציוד משוכלל שמשרת בחלק מהזמן גם עניים. 

שוק הבריאות השחור החוקי, השחיתות הממוסדת

במקביל לשוק הבריאות, הבלתי חוקי, בו עוברים כספים במזומן מכיס החולה אל כיס החלוק הירוק/לבן של הרופא, התפתחה מערכת מקבילה מושחתת אך חוקית. פטנט ישראלי מקורי. 

קיימת דרך חוקית לגנוב... במסגרת זו משלמים החולים, שמבקשים יחס מועדף, ל"קרן המחקר" של בית החולים. הסיבה הרשמית להקמת ה"תאגידים" (כינוי נוסף ל"קרנות המחקר"), הייתה צמצום התורים לטיפול רפואי. מבט קצר על מספר הרופאים בישראל ועל כמות הציוד הרפואי תשכנע שאין מחסור ואין הצדקה להיווצרות תורים. התור מלאכותי לרוב ונוצר כדי שהחולים יאלצו להגיע לרופא באופן "פרטי" (או לתאגידים). בקופת חולים כללית נוצרים תורים גם בגלל העדפת הקופה להפנות חולים לאשפוז בבתי החולים שבבעלותה ולמעט בהעברה לבתי חולים ממשלתיים. 

הקרן משלמת משכורות גבוהות לרופאים בכירים, בנוסף לשכרם מבית החולים. בכירים אלה מקדישים למחלקה מספר קטן של שעות ביום. שעות אלה מתחלקות בין טיפול ב"חולים הפרטיים" שלהם ששוכבים במחלקה, לבין עניינים אדמיניסטרטיביים הזקוקים לתשומת לב. את הזמן הנותר, והוא מצומצם למדי, צריך להקדיש לחולים, "הפשוטים", ואולי גם להדרכת רופאים צעירים ומתמחים. רק מי שהתנסה באשפוז בבית חולים יכול להעריך, באמת, כמה זמן נותר בדרך כלל לרופא בכיר לטיפול בחולה רגיל... 

"התאגידים" הפועלים בבתי החולים אחר הצהריים, משתמשים בתשתית הציבורית של בתי החולים, בחדרי הניתוח, במכשור היקר ובחדרי האשפוז. אפילו ההכנסות מחניוני הרכב אחר הצהריים מגיעות ברובן לרופאים. עסק ללא סיכון עסקי. התאגיד אינו מבצע השקעות והוצאותיו נמוכות. לפיכך, הוא יכול להציע שירותים זולים למוסדות ו"להתחרות" בהצלחה בבית החולים בו הוא שוכן... 

השוק-השחור בברית-המועצות הציל את המדינה מקריסה כלכלית מוחלטת ומוקדמת. שוק הרפואה השחורה מציל את ענף הרפואה בישראל. הרפואה השחורה היא מנגנון התיקון, בעזרתה מתקן השוק את העיוותים שמנציחה השיטה הסוציאליסטית. בשוק רפואה תחרותי וחופשי לא נוצר שוק שחור. הרפואה השחורה לכשעצמה, היא כמעט שוק חופשי ופרטי, אך מעוות ומושחת בעל כורחו. 

מורמים מעם – לבעלי הקשרים אין צורך ברפואה שחורה

זוהי "רפואת הקשרים" שניתנת "חינם" וברמה גבוהה. רוב עובדי מערכת הבריאות על משפחותיהם, בכירי הסקטור הציבורי המורחב וקרוביהם, הממסד הפוליטי, מקורביו וכן חלקים נכבדים בעיליתות החברתיות והכלכליות בישראל עוקפים את השירותים ה"נחותים" המוענקים לסתם עמך; הם זוכים ליחס מועדף – ברוב המקרים, ללא צורך ברפואה שחורה ויקרה. סגן שר כלשהו לא ישכב במסדרון בית החולים אלא בחדר פרטי; לא ימתין חודשים ארוכים לניתוח; יזכה לביקורו היומי של מנהל המחלקה.

כמו ברוב התחומים האחרים, שכבת מקבלי ההחלטות ובעלי הקשרים, עוקפת בקלילות את תלאות המערכת שהם עצמם יצרו עבור כלל האזרחים. טיפול רפואי מועדף למיוחסים מעוגן גם בתקנות: חברי כנסת, שרים, שופטים, דיינים, קאדים ובכירים אחרים (כולל "לשעברים") זכאים לקבל על חשבון המדינה טיפול בארץ ובחו"ל שקופות החולים אינן מספקות... 

תמונות ממערכת הבריאות הישראלית

לידה – "מחלקות האשפוז בבתי החולים הציבוריים אינם מקום נעים לשהות בו... אחיות שמספרן מקשה עליהן לעמוד בעומס היולדות ולהיענות בזמן לצורכיהן; רופא שלאחר ביקור הבוקר הקצר, נדיר מאד לפגוש בו שוב; מזון בכמות שעלולה שלא להספיק ליולדת שהתקשתה להגיע בזמן לחדר האוכל. גם הצפיפות לעיתים קשה..." (אמיר זיו, גלובס 15.8.02). בשנים האחרונות ניתן לרכוש תמורת תשלום שרותים רבים נוספים בבתי החולים, גם חדרי לידה פרטיים ומגורים במלונית שצמודה לבית החולים. אולם יש פער גדול בין הפרסומות לבין המציאות. מומלץ להיכנס לכתבה ב- YNET המשווה בין מחלקות לידה בכל בתי החולים, אבל לאחר קריאת הכתבה חייבים לקרוא את מאות התגובות...  

ניתוח – "שבוע לפני הניתוח המתוכנן... נמסר לחולה כי עקב מגבלות תקציביות לא ניתן לעשות את הניתוח בבית החולים בני ציון. אם זאת נמסר לחולה, כי הד"ר מנדס ישמח לעשות את הניתוח המתוכנן בבית חולים פרטי תמורת 15 אלף דולר, או שיחכה לשנה הבאה לקביעת מועד לניתוח בבית החולים... לרופאים... יש אינטרס לייצר תורים במסלול הרגיל כדי שאנשים יבואו אליהם שלא לפי התור לקבל טיפול [פרטי]!..." (מתוך קובלנה משפטית של משרד הבריאות, רן רזניק, הארץ 21.01.00). 

רפואה שחורה – מתוך מחקר של ד"ר רן לחמן, מומחה לארגון ולניהול מערכות בריאות, בית הספר למנהל עסקים, אוניברסיטת ת"א: 

45% מהחולים שהתראיינו במחקר נעזרו ברפואה שחורה במחלקות הכירורגיות. 

41% נתנו תשלום לרופא. 

4% תרמו למחלקה. 

28% מהחולים במחלקות הפנימיות נעזרו ברפואה שחורה. 

24% מהחולים במחלקות פנימיות שילמו לרופא. 

37% שילמו עבור קיצור תור. 

29% שילמו לרופא מסוים כדי שיטפל בהם. 

קריסת תשתיות – "מצבן של תשתיות האשפוז והמערכות ההנדסיות החיוניות בבתי חולים רבים הוא גרוע ושל אחדות אף חמור, חלקן במצב קריסה". ברוב בתי החולים מצא המבקר רמת תחזוקה שוטפת "נמוכה ביותר". (דו"ח מבקר המדינה 2004). 

חכו בתור – רשות הצרכנות בהסתדרות בדקה את משך ההמתנה לרופאים מומחים בארבעה קופות החולים. ב- 31% מהמקרים מדובר בשבועות, ב- 8% מהמקרים מדובר בחודשים, ולפעמים חודשים רבים מאד (ידיעות אחרונות 28.03.03). 

מיותרים – "בבתי החולים בארץ פועלות לא פחות מ- 300 מחלקות ויחידות מקצועיות שנחיצותן מוטלת בספק. מספר החולים שמופנה אליהן מועט, הצוות לא מיומן מספיק ותפקידן העיקרי לעודד תרומות ולספק משרות ניהול לרופאים... האם ישראל נזקקת ל- 3 יחידות יוקרתיות להשתלת לב?... הרופאים חוששים שלא יהיו להם מספיק מחלקות לנהל... יחידות מקצועיות קמות כדי לפתות רופאים לעבור מבית חולים אחד לאחר... בישראל נעשות פי 18 הפריות מבחנה מאשר בארצות הברית... בלי שום פרופורציה לקיים בעולם... גם הרופא וגם בית החולים עושים כסף מכל טיפול ולכן כמות הטיפולים אדירה... אין לאף רופא סיבה לומר לזוג לוותר על טיפולי ההפריה בגלל שאין להם סיכוי... יש יחידות מיותרות להשתלת כבד, כליה ולב שפזורות בכל אזור המרכז – זה פרסטיז'ה, יוקרה מקצועית, אבל בזבוז של המון כסף כי כמות ההשתלות בארץ קטנה מאד יחסית להיקף הרופאים והאחיות שמחזיקות היחידות האלה... יש בארץ תשתית טכנולוגית שמתאימה למדינה עם 15 מיליון תושבים...". (דן אבן, מעריב 11/04/03). 

חגיגה – בבית חולים איכילוב בתל אביב השתכרו שלושה רופאים שעבדו בתאגיד הבריאות מעל מיליון שקל בשנה כל אחד וזאת בנוסף למשכורות החודשיות שלהם [מבית החולים] הנעה סביב 50 אלף שקל בחודש. (סטלה קורין ליבר, גלובס 20/07/03). 87 מתוך 100 שיאני השכר במגזר הציבורי (2013) הם רופאים.

ישראבלוף 1: קרנות המחקר – "תאגידי בריאות שמטרתם המוצהרת הייתה גיוס כספים למחקרים. בפועל משמשים הכספים לצַ'פֶר רופאים, בעיקר בכירים ובעיקר מקורבים להנהלות... בתאגידי הבריאות יש עודף כספי רב...". (סטלה קורין ליבר, גלובס 20/07/03). תאגידי הבריאות "מעסיקים" גם אנשי מנהלה בכירים שאינם רופאים. התאגידים מהווים כלי להזרמת הכנסות לבכירים מבלי שהכנסותיהם הנוספות יופיעו ברשימת מקבלי השכר בבית החולים... סמנכ"לים, יועץ משפטי, קרובי משפחה ועוד.

ישראבלוף 2: גירעונות בתי החולים – "הגדלת הגירעון שנוצר בבתי החולים הממשלתיים, באה כתוצאה מהניצול והשימוש הנעשים בידי הרופאים של רכוש המדינה ומשאביה באמצעות תאגידי הבריאות שליד בתי החולים". [ההכנסות – לתאגידים, וההוצאות – על בתי החולים הממשלתיים] מתוך עתירה שהוגשה לבג"ץ 2002, על ידי קר שירותי רפואה ויו"ר שירותי רפואה פרטיים בלשכת המסחר, גור מינצר. 

ישראבלוף 3: "תוספת כוננות" לרופאים בכירים – עד לשעה 4 אחר הצהריים פועלים חדרי הניתוח, המכונים, המעבדות וכדומה במסגרת בית החולים. מאותו רגע הם עוברים לעבוד תחת חסות תאגיד הבריאות (מרבית כספי התאגיד מחולקים בין החבר'ה המקורבים והבכירים בבתי החולים). עד שעה 4 מקבלים משכורת מבית החולים. אלה העובדים גם בתאגיד, מקבלים תשלום נכבד בגין שעות כוננות בבית החולים (אחרי שעה 4) – שעות שהרופא עובד בהן באופן פרטי בתאגיד... באותן השעות ממש. 

להם – "חשמל חינם", לנו – "תרופות חינם" – 32,000 עובדי קופת חולים כללית ואלפי גמלאי הקופה, זוכים לקבל את כל התרופות חינם. עלות ההטבה עד 100 מיליון שקל בשנה. (דן אבן, מעריב 17.07.03). 

"רשלנות מקצועית" – לא מפחידה – תקציב המדינה משלם את פרמיות הביטוח עבור הרופאים, גם עבור פעילותם הפרטית... למה לפחד מרשלנות אם "מישהו אחר" משלם את המחיר?... 

שלוש הקבוצות של צרכני מערכת הבריאות בישראל

מערכת הרפואה הציבורית נשענת על שלושה סוגי צרכנים:

רפואה פרטית – בתשלום.

רפואה פרטית – "חינם".

רפואה ציבורית – "חינם".

הקבוצה הראשונה: הרפואה הפרטית של אסותא, השר"פ, הקליניקות הפרטיות של רופאי בתי החולים ו"הרפואה השחורה" – במערכת זו משלמים כסף עבור שרות טוב יותר. 
הקבוצה השנייה: הרפואה הפרטית של החוג המקושר  – זו רפואה פרטית "חינם" רחבה מאד – "רפואת הקשרים"; 
קבוצת הצרכנים השלישית: כל יתר העם, הרפואה הציבורית.  

שרות רפואי עדיף אינו נחלתם של בכירי הממסד בלבד. קיים "חוג מקושרים" נרחב שזוכה לשרות מועדף ברמות שונות של עדיפות. לפחות מחצית ממועסקי מערכת הבריאות נמנים אתם (מעסיקה כ- 200 אלף עובדים, 2014), אך לא רק. ב"חוג המקושרים" אפשר למצוא כמעט את כל שכבות הניהול בחברות ממשלתיות וציבוריות, עמותות, אוניברסיטאות, משרדי ממשלה, מערכת הביטחון, מפלגות, שופטים, עיתונאים וסלבריטאים – כולם, בני ובנות זוגם, ילדיהם, נכדיהם וקרוביהם. מאות אלפים, ואולי מיליון ישראלים, שייכים לחוג של "תרים טלפון ונראה מה אפשר לעשות...".

ברית הנהנים בשם ה"שוויון"

מהרפואה הסוציאליסטית נהנות, כאמור, מספר קבוצות אינטרס שאין להם עניין בשינוי אמיתי. מלבד רפואת החינם ברמה גבוהה לממסד הפוליטי ומקורביו, נותנת מערכת הרפואה (כמו כל מערכת ממשלתית ריכוזית) כוח רב למינויים פוליטיים, להעדפת מקורבים ולחלוקת צ'ופרים למי שחפצים ביקרו. 

הפוליטיקאים ומקורביהם, נושאי דגל השוויוניות ברפואה, מעולם לא "זכו" להיות חלק מאותו שירות "שוויוני". כדי שעוזר סגן השר, לדוגמה, ייהנה מרפואה שוויונית יהיה עליו לחכות בתור לרופא המשפחה, לקבל תור למומחה לעוד מספר חודשים, להמתין בתור לניתוח, לשכב במסדרון בית החולים ולבסוף, לעבור ניתוח בידי מנתח זוטר. קיימת תופעה של "בכירים" שאמנם משלמים מכיסם עבור "טיפול פרטי" אצל מנהל המחלקה... אך אם קופת החולים חפצה ביקרם (של השניים – החולה והרופא) יקבל החולה המיוחס "החזר" כספי על הביקור אצל מנהל המחלקה. ספק אם יקבל "החזר" אם יטופל על ידי רופא מן השורה... 

ה"שוויוניות" נועדה לאזרחים ללא הקשרים וללא הכסף. "רפואה חינם" אמיתית יש בעיקר לממסד ולמקורביו – הם אינם צריכים לשלם כדי לבחור מנתח או כדי להקדים תור... 

"קאסטה" נוספת הם ראשי הממסד הרפואי (בניגוד לעשרות אלפי הרופאים מן השורה): אלה הממונים לעמוד בראש מחלקות ומכונים עודפים, אלה העושים שימוש חינם בתשתית בתי החולים כקליניקה פרטית לכל דבר, אלה המנצלים את התור והמחסור המלאכותיים לשירות רפואי ומציעים לחולה לפתור את הבעיה "ללא תור", בתשלום אישי. קבוצה זו אינה מורכבת דווקא מרופאים שרלטנים ואכזריים – התנהגות זו נכפית עליהם מעצם מבנה המערכת הסוציאליסטית, בדיוק כפי שכמעט כל אזרח ברוסיה הקומוניסטית נאלץ לגנוב כדי להתקיים באופן סביר. 

מערכת סוציאליסטית יוצרת בהכרח שחיתות. בהעדר "בעל-בית", שייכים משאבי המערכת "לכולם" וגניבה הופכת לנורמה. ערוץ 2 חשף דו"ח של משרד הבריאות לפיו רופאים סידרו טיפולים חינם לחבריהם בבית חולים וולפסון בחולון. חלק מהבדיקות נעשו תוך שימוש בשמם של מטופלים שמאושפזים בבית החולים. מעגל הנהנים במסגרת זו כולל, כפי הנראה אלפי אזרחים ואולי עשרות אלפים. "...לא צריך להיות נכד של מנהל בית חולים כדי לקבל טיפול חינם בחדר מיון. מספיק להיות בן של אחות או אח של רופא, זה ידוע, זה מוכר וזה קורה כמעט בכל בתי החולים – אם לא בכולם..." (הילה אלרועי דה-בר, מעריב 24.5.05). תופעה שלא תתכן במערכת מופרטת. 

הסובלים

העשירונים הנמוכים שמסמאים את עיניהם במסך עשן של "רפואה חינם", אך בבוא היום שוכבים במסדרון בית החולים וזוכים לביקור חטוף של הרופא המומחה שממהר לטיפול פרטי אחר. הם שוכבים במסדרון כי נהגו של סגן השר קיבל חדר פרטי. 

מעמד הביניים – שאינו סומך על רפואת החינם ומכסה עצמו בביטוח משלים ובביטוח פרטי על כל צרה שלא תבוא. למרות זאת, בעת מצוקה, הוא מגייס את שארית חסכונותיו והלוואות ממשפחתו הרחוקה כדי לשלם שחור לרופא. 

ה"עשירים" לאו דווקא נהנים

אלה שמשלמים במיטב כספם כדי לקבל רפואה פרטית במערכת ציבורית, מדלגים על התור לניתוח וזוכים לשירותי אשפוז ברמה גבוהה בזכות כספם – לכאורה נהנים מהמצב הקיים. 

לעשירים המערכת הקיימת אינה מקנה שום יתרון. את אותו שירות עדיף, יכלו לרכוש גם במערכת ישירה ושקופה, במחיר זהה, וקרוב לוודאי זול יותר. הם נאלצים לקחת חלק במימון מערכת מושחתת. לחלקם יש בוודאי רגשי אשמה, ביודעם שהתשתית הציבורית שמעמידים לרשותם היא על חשבון דחיית ביקור רופא אצל הקשישה מנהריה ששוכבת במסדרון בית החולים. 

העשירונים העליונים משלמים כיום פעמיים – פעם ראשונה באמצעות המיסים הנגבים, מכאן מממנים את משכורות הרופאים ומשקיעים בתשתית בתי החולים. ופעם שנייה, כאשר הם נזקקים לשירות רפואי ונעזרים ברפואה השחורה. 

הרס מערכת הבריאות – הנסיון לדלג על חוקי הכלכלה

שירות רפואי חינם – מראית עין של שירות חינם מזמין ביקוש אינסופי מצד הצרכן. לעולם יהיו לחצים על הוועדות להגדלת סל הבריאות. לעולם "הסל" לא יספק את הביקוש, תמיד היו ויהיו משברים כספיים. תמיד יבטיחו ש"המערכת תגיע לאיזון בעוד 4 שנים...".

הבדיחה על האישה ששאלה את חברתה מדוע לא באה הבוקר לקופת חולים ונענתה – "לא יכולתי להגיע כי הייתי חולה..." משקפת מציאות של מחיר 0 לביקור אצל רופא.

נתק בין הביקוש לשירותי רפואה לבין ההיצע – בשוק תחרותי, לדוגמה, לא יכול להיווצר עודף של מכונים להשתלת לב. כאשר מסתמן עודף, ירד מחיר השירות במכוני ההשתלה, יותר חולים יוכלו להרשות לעצמם את השירות ותהיה פרנסה לכל מכוני ההשתלה. לחילופין, עודף המכונים יגרום לסגירת המיותרים. בשוק יוותרו רק מכוני ההשתלה היעילים, התחרותיים ובעלי המוניטין. כאשר מספר המכונים נקבע על ידי פקידים, משיקולים שרירותיים ופוליטיים, יכול להיווצר מצב בו מכון עומד שומם רוב שעות היום, אך המשכורות ועלויות הציוד היקר נשפכים כמים... הכסף המבוזבז וכוח האדם המוכשר יחסרו במקומות אחרים. 

הרס מנגנון המחירים – בשוק הרפואה אין מחיר לשירות. כל תמחור פנימי שרירותי לחלוטין – מבוסס על "עלויות", "תחשיבים" ולחצים. המחיר מנותק מהביקוש. המחירים בשוק חופשי, שנקבעים לפי ביקוש והיצע, מסמנים למשקיעים היכן נוצר מחסור בשירות מסוים ואלה מגיבים בהגברת הספקת השירות. כאשר נוצר עודף במכונים קרדיולוגים, ירדו מחירי השירות וחלקם ייסגרו. אין צורך בוועדה שתקבע אם יש "כפילות" ותחליט לפי לחצים פוליטיים את מי לסגור. מנגנון מחירים תחרותי היה מאפשר לחולים להשפיע על חלוקת המשאבים. החולים היו "מאותתים" באמצעות נכונותם לשלם, על השירותים להם יש להוסיף, או לגרוע משאבים. 

סירוס מנגנון המחירים, בשם בלוף השוויון, גורם לבזבוזים וכפילויות לצד מחסור מתמיד בשירותים רפואיים אחרים. הסוציאליזם ברפואה ביטל את הדרך האובייקטיבית היחידה בה חולים יכולים להצביע על צרכיהם ודרישותיהם. מנגנון הביקוש והמחירים הוחלף בהחלטות של פקידים המושפעות מלחצים פוליטיים ואישיים. 

הרס זמינות המידע – המחסור בשירותים הנדרשים על ידי האזרחים בא על סיפוקו, ברובו, באמצעות הרפואה השחורה. תשלומים מחתרתיים סמויים מהעין משבשים את מנגנון שקיפות המחירים שבשוק פתוח וחופשי. החולים אינם יודעים כמה "צריך לשלם" לרופא מומחה לטיפול פרטי, או כמה באמת יעלה חדר נוח יותר בבית החולים. גם לרופא שמוכר שירותי ניתוחים באופן "פרטי" אין מידע אמין כמה גובים הרופאים המתחרים. חסימת זרימת המידע פוגעת בתחרות ונובעת מהחשאיות הטבעית של השוק השחור. 

עיוותים ביורוקרטים – כאשר קופת חולים מאשפזת חולה בבית חולים, משלמת הקופה לבית החולים. התשלום אינו קשור להרכב הטיפולים, סוג הבדיקות או הרכב הסגל הרפואי המטפל בחולה, אלא נקבע לפי מספר ימי האשפוז בבית החולים. לבית החולים יש תמריץ ברור להרבות בימי אשפוז. מדוע לשחרר את החולה הביתה? מה עוד שעיקר הנטל הכספי על בית החולים הוא בימי האשפוז הראשונים – בתקופה זו מתבצעות רוב הבדיקות, הטיפולים ההתייעצויות. ימי האשפוז האחרונים עלותם נמוכה יותר (בעיקר שירותי מלונאות: מיטה, ניקיון ארוחות); אז מדוע לא להאריך את האשפוז? כך גדל המחסור במיטות. כך קטן נטל העבודה על הסגל. 

עיוות אחר נובע מתמיכת הממשלה בבתי החולים. הרי כולם גירעוניים והממשלה נאלצת לספק "רשת ביטחון". ככל שבית החולים יתייעל, תקטן התמיכה הממשלתית. "רשע וטוב לו, צדיק ורע לו" – אז למה להתייעל?... 

רכישת ציוד יקר עולה מיליוני דולרים, אך כאשר הממשלה היא שמשלמת – בית החולים רוכש את הציוד "על חשבון הבָרוֹן". הציוד היקר שוכב תקופה ארוכה עד שלומדים להפעילו ולאחר מכן – ספק אם משתמשים בו באותה ניצולת כפי שהיה נוהג בית החולים פרטי עם "בעל-בית".

תופעות לוואי למחלה הסוציאליסטית

הבזבוז גדל ככל שהטכנולוגיה מתקדמת – לפני כ- 150 שנה, הציוד העיקרי של בתי החולים היו המיטות... בית חולים שהשקיע במיטות, ניצל את ה"ציוד" במשך עשרות רבות של שנים ובניצולת מלאה. בחלוף השנים, בעידן הטכנולוגיה העילית, הציוד ממוחשב, מורכב ויקר, ובנוסף – מתיישן במהירות. המכשיר היקר מפנה את מקומו למכשיר משוכלל יותר תוך תקופה קצרה למדי. מכשיר רנטגן "מסורתי" התיישן לאחר כ- 15 שנה. ציוד הדמיה מודרני (MRI, CT) או ציוד לניתוחים רובוטים בשלט רחוק יתיישנו לעיתים תוך 2-4 שנים. 

מערכת ממשלתית אינה בנויה לקליטה מהירה של ציוד, להטמעה והפעלה יעילים. משנרכש הציוד והופעל – ניצולו נמשך מספר שעות קטן ביממה בגלל שוועד העובדים אינו מאשר, בגלל שאין תקציב למשמרת שנייה ושלישית ולפעמים בגלל שיש עודף וכפילות של ציוד דומה. פעמים רבות בגלל שלאף אחד לא באמת אכפת – אין "בעל בית". 

הימים חולפים שנה עוברת, ושוב גובר הלחץ לאישור רכישת ציוד חדיש יותר... המילה האחרונה בתחום. 

ד"ר נמרוד רחמימוב, יו"ר ארגון הרופאים בשירות המדינה (פורבס 25/04/2015, הדר חורש):

"בבתי החולים הממשלתיים יש הרבה מאוד יכולת ייצור לא מנוצלת והדבר גורם להתארכות התורים ללא סיבה. רוכשים עבור בתי החולים ציוד יקר מאוד, אבל בשעה 15.00 כולם הולכים הביתה והציוד לא מנוצל. הניצול החלקי לא מאריך את חיי הציוד מפני שהוא מתיישן מהר מאוד, ואחרי כמה שנים זורקים אותו."

פנימית א', פנימית ב', פנימית ג' – בבית חולים אחד – למה צריך 3 מחלקות פנימיות, או 3 מחלקות כירורגיות בבית חולים אחד? כדי לאפשר מינויים! ג'ובים לחבר'ה מחלקים לא רק במרכז המפלגה, אלא גם בבתי החולים. כך אפשר להעסיק 3 מנהלי מחלקות, 3 סגנים ועוד. ספק אם יש צורך בכל כך הרבה בתי חולים גריאטריים או פסיכיאטרים כאשר במרבית המדינות בעולם מקובלת מחלקה גריאטרית ופסיכיאטרית בבתי חולים כלליים. 

"הוועדות" מחליטות והקומבינות חוגגות – במשק סוציאליסטי מקימים "וועדות". החלטות הוועדה הן תחליף לא-מוצלח להחלטות מיליוני הצרכנים והספקים. כך למשל, מחליטים בפועל, 3 עובדים במשרד הבריאות על הרכב סל התרופות המאושר באמצעות וועדה של 24 חברים... 

כ-250 תרופות חדשות מוגשות מידי שנה לוועדה שמחליטה, מאשרת או פוסלת, על סמך מידע מינימלי שקיבלה משלושת המופלאים... הדיונים כמובן חשאיים, כפי הנראה כדי לסקל ביקורת על ההחלטות. וועדות חשאיות הן כר נרחב לקומבינות, שתדלנות ולחצים. כללי המשחק שונים לחלוטין מההחלטות האובייקטיביות המתקבלות בשוק תחרותי של אלפי קונים ומוכרים. קופות החולים, לדוגמה, מקבלות תקציב עבור רכישת תרופות לפי המחיר הקטלוגי של היצרן – מחיר גבוה במיוחד. לאחר מספר שנים פוקע תוקף הפטנט על התרופה. ממועד זה נכנסים לתמונה יצרנים באור עקיבא או בהודו – המחירים קורסים, אבל קופות החולים ממשיכות לגבות מהאוצר מחיר שגבוה פי כמה ממחיר העלות... הכסף נבלע בחשבון הבנק של קופת החולים... 

החתולים מחליטים כיצד לחלק את השמנת ביניהם – בהעדר שוק תחרותי שיקבע את השכר, העלויות ואת התקנים של רופאים ואחיות בכל תחום על פי ביקוש והיצע, מתקבלות ההחלטות באופן שרירותי – משרד האוצר וההסתדרות הרפואית סוגרים עניין... הם שקובעים כמה רופאים ואחיות יעבדו והם גם המחליטים כיצד יתחלק השכר הרפואי. כאשר הבכירים מחליטים על השכר של עצמם, לא קשה לנחש כמה יישאר לרופאים צעירים או זוטרים... 

הרס הפוטנציאל העסקי ברפואה – בתנאי כלכלה חופשית ישראל יכולה הייתה להיות מעצמה רפואית. הרפואה יכולה הייתה להיות ענף כלכלי מוביל כדוגמת היי-טק. מספר גדול של רופאים מוכשרים, משאבי אנוש מעולים, יזמים נמרצים. ובנוסף – רופאים יהודים ברחבי העולם, מהמובילים בתחום התמחותם. רבים היו שמחים לבלות תקופת שבתון בישראל, לתרום מכישרונם ולהרוויח. 

שליטת הפוליטיקאים והממסד הרפואי מקשה על פעילות יזמים. משרד הבריאות שקובע את החוקים וכללי המשחק, הוא חלק בלתי נפרד של הממסד הרפואי. הם מעניקים את הרישיונות אבל הם גם שחקנים בשוק (בתי החולים הממשלתיים). כלומר, משרד הבריאות "מפקח" על עצמו... כל רישיון לעסק פרטי בתחום הרפואה עלול לחבל בפרנסתם, או במקורביהם. 

חסימת תחרות באמצעות מניעת רישיונות היא רק צד אחד של השיטה. הצד האפל יותר נובע מחסימת פוטנציאל התחרות מצד הסקטור הפרטי. יזמים ימנעו מהשקעות כל עוד רופאים ממשלתיים יכולים לנצל ציוד ציבורי ותשתית רפואית ממשלתית יקרה, כמעט ללא עלות וללא סיכון עסקי, באמצעות "קרנות המחקר". 

לא פלא איפה שעד היום לא קם בישראל אפילו בית חולים פרטי אחד בהיקף מלא, למרות רעיונות רבים שהועלו. מנהל מקרקעי ישראל לא יאשר קרקע... הממשלה תרצה להכתיב היכן יקום... מנהלי בתי חולים ממשלתיים ומנהלי מחלקות יפעילו לחצים למנוע תחרות... ההסתדרות תדרוש הסכם קיבוצי אחיד... משרד הבריאות לא יעניק רישיון למחצית המחלקות כדי "למנוע כפילות"... 

אפילו אם המשקיעים יישַבעו שכל ההשקעה תהיה מכיסם ולא ידרשו אגורה ממשלתית, תתעורר זעקה מ"הלובי החברתי" נגד רפואה לעשירים... נציגיו המכובדים של "הלובי החברתי", קרוב לוודאי, זוכים לחדר פרטי ושירות צמוד כאשר הם מתאשפזים חלילה... 

אפליה שרירותית בין בתי חולים – במשטר כלכלי חופשי, בתי החולים בבעלות פרטית. הכנסות בית החולים נובעות, כמו בכל עסק, מתשלומי הצרכנים, החולים. התשלום מבוצע ישירות על ידי החולה או באמצעות חברת הביטוח שלו. כאשר בתי החולים ממשלתיים – תקציב המדינה משלם לבית החולים דרך קופות החולים וגם ישירות. 

אין צורך במידע פנימי חסוי כדי לנחש כיצד מחולקים התקציבים בין בתי החולים, כמו בכל תחום אחר במדינה סוציאליסטית: שתדלנות, לחצים, קשרים. 

כיצד יחלק מנכ"ל משרד הבריאות ציוד חדיש או תקציב אחר כלשהו? איזה בית חולים יועדף? לפי אלו קריטריונים? הרי המנכ"ל, כמעט תמיד, הגיע מתפקיד בכיר באחד מבתי החולים הגדולים. הג'וב שם נשמר לו לעת פרישה מתפקידו הנוכחי...

מערכת הבריאות חולה

המערכת מתפקדת היטב כל עוד אתה בריא... 

שליטת הממסד הפוליטי ברפואה הרסנית לא פחות משליטתו בתחומים אחרים. במערכת בה הצרכן אינו קובע, אלא ההחלטות נקבעות על ידי פקידי הממסד, חייבים להיווצר עיוותים, משברים מתמשכים, שביתות, גירעונות, עודפים, מחסור בשירותים, תורים, שחיתות ושוק שחור. 

אין סיכוי שפוליטיקאי או "ועדת מומחים" ממונה יצליחו לקבוע, לדוגמה, את מחירו הנכון של יום אשפוז – התשלום שעל קופת חולים לשלם לבית החולים. פקידים לא יכולים לקבוע את המספר הנכון של מחלקות העיניים הנדרשות, את מספר מכוני השתלת לב, את היחס בין מספר חדרי הניתוח לבין מיטות האשפוז, או את המשכורת הראויה לכל התמחות רפואית וטיפול. 

שורש הרע במערכת הבריאות נובע מהשליטה הממשלתית במערכת, העדר מחירי שוק והעדר תחרות. כל ועדות הרפורמה הרבות שמגישות המלצות, מידי מספר שנים, מתעלמות מהבעיה העיקרית. ההתעלמות אינה נובעת מחוסר ידע או מטיפשות, אלא מכתב המינוי הפוליטי של הוועדה – לא להתקרב לבעיות היסוד האמיתיות. לא לערער על הנחות היסוד הסוציאליסטיות. האמת שאין כלל צורך בהנחיה רשמית כזאת – כל חבר ועדת רפורמה יודע מראש שאין טעם לרדת לשורשים. צריך לכתוב את "ההמלצות" במסגרת כללי המשחק המקובלים. בפרות הקדושות – "רפואה שוויונית", "בריאות חינם", ושליטה ציבורית במערכת הבריאות – בכל אלה לא נוגעים. אין לערער. תחת סוציאליזם השלטונות קובעים מי זכאי לקבל וכמה יקבל – כאשר העיקרון מיושם ברפואה הכסף מגיע לבכירים והשירות המעולה למקושרים. 

הרפורמות והפתרונות, המוצעים מעת לעת, מבטאים פשרות פוליטיות וגחמות שרירותיות שמראש קטן הסיכוי שיענו לדרישות שוק הרפואה. 

איכשהו... המערכת מתפקדת ומתפתחת

בתי החולים בישראל לא דומים בכלום לאלה שלפני 35 שנה. מי שקידם את המערכת הבריאות אינה "המדינה", אלא מנהלי בתי החולים שגייסו תרומות, הפעילו קשרים, שנוררו תקציבים (לעיתים ב"עורמה"), מיסדו "רפואה פרטית" בתשלום וכך הצליחו להעלות את רמת מערכת הבריאות שהתבססה עד לא מזמן על צריפי עץ שבנה הצבא הבריטי.

אלפי רופאים ישראלים לא מצאו את מקומם ברפואה הציבורית המעוותת של מדינת ישראל ומאיישים תפקידי מפתח במרכזים הרפואיים הטובים בעולם.

המחיר של רופאים מצטיינים רבים שנשארו בישראל היה "רפואה פרטית" מעוותת, כי רופאים אלה נותנים שירותים "פרטיים" תוך ניצול תשתית ציבורית. אבל עיוות זה נובע ישירות ממגבלות המונופול הממשלתי על שירותי הבריאות שאוסר למעשה הקמת בתי חולים פרטיים. קשה לרופאים לתת שירותים "פרטיים" במדינת ישראל, אלא בניצול המערכת הציבורית.

מסתבר, שהרפואה הפרטית בתשלום, בתוך כתלי בתי החולים הציבוריים, היא המערכת היחידה שמתפקדת ונותנת שרות ברמה טובה. זו המערכת שרוב הפוליטיקאים רוצים להרוס משיקולים אידיאולוגיים.    

מערכות הבריאות במדינות המערב – אין דגם אידיאלי

קשה למצוא דגם אידיאלי במדינות הדמוקרטיה המערבית. בכל המדינות הממשלה מעורבת חלקית (ארה"ב), או באופן מלא (שבדיה, קנדה, בריטניה) במימון וגם בתפעול מערכת הבריאות. 

השאיפה המוצהרת זהה כמעט בכל המדינות – רפואה שוויונית לכל. אך בפועל – הסוציאליזם, בלתי ניתן ליישום, אפילו ברפואה; רוב התופעות השליליות שסקרנו בישראל שכיחות גם במדינות אחרות. הרפואה משולבת בערך האנושי העליון, קדושת החיים. פוליטיקאי שיציע דרך אלטרנטיבית לסוציאליזם ברפואה, יוקע בקלות ובהצלחה על ידי האופוזיציה ויסכן מיידית את עתידו הפוליטי, שדולות "חברתיות" יגדירו אותו כ"אויב העם" ואינטלקטואלים באקדמיה המסובסדת ירבו בהסברים מלומדים. "הרפורמות" המוצעות, הנדונות ומיושמות מידי מספר שנים בכל מדינה, מבוססות על תבשיל זהה בשינויים קלים, אך הקדרה עצמה – סוציאליסטית, ללא שינוי. 

כמעט בכל מדינות המערב קיימת אי-שביעות רצון ממערכות הרפואה המקומיות. "הפתרון" המשותף המוצע על ידי הפוליטיקאים בכל מקום הוא הגברת הפיקוח והתכנון הממשלתיים – רפורמות המסבכות את המצב. 

האזרח, צרכן שירותי הרפואה, משלם עבור השירות ב"כסף של אחרים" (Other People's Money). לאף אחד "לא יוצא כסף מהכיס". החולים לא משלמים, הרופאים לא משלמים, קופות החולים לא משלמות, הפוליטיקאים לא משלמים וגם לממשלה הכסף לא "יוצא מהכיס". החשבון חוזר אל הצרכנים באופן מוסווה, דרך מערכת המיסוי – כך שגם הם, שוב לא חשים בתשלום. רפואה חינם. תהליך שהוא חממה לאי-יעילות, שחיתות ושירותים ברמה נמוכה. 

כמעט בכל מערכות הבריאות במערב נותק הקשר בין הביקוש האישי לשירותי בריאות לבין עלויות ואחריות אישית. בכל המערכות קיים תמריץ לבזבוז ולייקור השירות. בנוסף, נגרמות הוצאות משפטיות גבוהות, עלויות הביטוח נוסקות ונוצרת רפואה להגנת הרופא מתביעות רשלנות – בדיקות וטיפולים מיותרים "להגנת התחת של הרופא"... 

מבנה מערכות הבריאות הממשלתיות מסתבך, נוצרות מערכות פרטיות מקבילות, מערכת רפואה שחורה ועבריינות לשמה – זיופים לצורך הפקת הכנסות מהממשלה ללא מתן שירותי בריאות ממשיים.

מערכת הבריאות "המושמצת" בעולם היא, כמובן, מערכת הבריאות האמריקאית – העלויות "מטורפות". למרות זאת, אין עוררין שבתי החולים האמריקאים ומכוני המחקר הרפואי האמריקאים הם בדרך כלל האיכותיים בעולם.

ההוצאה הלאומית לבריאות בארצות הברית עומדת על כ- 8,388 $ לשנה לנפש (במונחי כוח קניה 2012). מעל ומעבר להוצאה בכל מדינה מערבית אחרת. ההוצאה הלאומית לבריאות בישראל עומדת על כ- 2,226 $ לשנה לנפש. השוואה על פי נתונים אלה מטעה ביותר כי אין בנתון זה שום מידע על "עול מימון הבריאות" למשפחה ממוצעת. כלומר, כמה כסף מוציאה משפחה על הוצאות בריאות מתוך כלל הוצאות המשפחה לצריכה שוטפת – כמה משלמים "מהכיס". מפתיע, אבל מסתבר שבארצות הסוציאל-דמוקרטיות הנורדיות (שבדיה-פינלנד-נורבגיה), ארצות הרפואה הממשלתית "חינם", המשפחה הממוצעת מוציאה חלק גדול יותר מ"הכיס" על הוצאות בריאות מאשר בארצות הברית (הרבה לפני רפורמת הבריאות של אובמה).  

(לעיון במקור: קליק על הגרף) 

לעיון תמציתי במערכות הבריאות במדינות "המתקדמות": 

ארצות הברית – אגדת "הרפואה הקפיטליסטית" – הסיבות ליוקר הרפואה. 

שבדיה – "גן העדן"האבוד של הרפואה הסוציאליסטית. קריאה נוספת כאן, וכאן

שוויץ – מערכת מבוזרת, אך גם שם הממשלה משבשת את השוק. 

בריטניה – "רפואה שוויונית לכל"על חשבון המדינה אך עם תורים ארוכים. קריאה נוספת: כאן.

 סינגפור – מערכת הבריאות בסינגפור נחשבת מהיעילות והטובות בעולם, למרות שההוצאה הלאומית לבריאות (הוצאה פרטית והוצאה ממשלתית גם יחד) נמוכה ביותר – כ-5% מהתוצר (לעומת כ-17% מהתוצר בארצות הברית).

המערכת ממומנת על ידי ביטוח בריאות חובה. כל אזרח מחויב להפריש לקופת חיסכון אישית לבריאות. כל עובד מחויב להפריש 20% משכרו לסוג של "חיסכון לאומי", המעסיק מוסיף עוד 17%. הפרשה גבוהה זו מממנת קצבאות שונות (כמו בביטוח הלאומי אצלנו). 10% מאותה הפרשה מופקדת בקרן בריאות אישית "מדיסייב". הסכום שהעובד צבר בקרן הבריאות האישית עומד לרשותו למימון הוצאות בריאות בלבד.

אין בסינגפור "בריאות שווה לכולם". הצבירה בקרן הבריאות תלויה בגובה השכר של העובד ולרשות בעלי שכר גבוה עומד חיסכון גבוה משמעותית מאשר לבעלי שכר נמוך. עשירים יכולים לבחור בשירותי בריאות יקרים יותר.

אזרח סינגפורי יכול לבחור לעצמו את המבטח הרפואי ולשלם לו מתוך קרן החיסכון האישית שלו. לכן היחס של האזרח לכסף שבקרן הבריאות הפרטית הוא כמו לכסף פרטי. אזרח שנזקק לעזרה רפואית נוהג כמו צרכן של כל מוצר אחר. לכן, האזרח הסינגפורי חושב פעמיים לפני שהוא מחליט על ביקור אצל רופא והולך למרפאה רק כשהוא בטוח זקוק לטיפול רפואי.

בתי החולים נחלקים לחמש רמות של מלונאות וטיפול: החל מבתי חולים "בסיסיים" ציבוריים ועד לבתי חולים פרטיים יוקרתיים.

הממשלה תומכת במיעוטי יכולת באופן שהם נשארים בסטטוס של "צרכנים". הזכאות אינה לקבלת שרות רפואי מוזל או חינם, אלא בסבסוד ממשלתי לפרמיות הביטוח שהאוכלוסייה הענייה בוחרת לשלם.

הצבירה בקרן הבריאות האישית היא ממש כסף פרטי שניתן גם להוריש אותו. האזרח יכול לבחור בין תכניות ביטוח מגוונות כולל ביטוח למקרה של אסון רפואי – טיפול במחלה קשה וממושכת.

השוואת מערכות בריאות בעולם – ניו יורק טיימס (2017).
דרוג מערכות בריאות בעולם לפי ההוצאה הלאומית לבריאות (לנפש), ותוחלת החיים – בלומברג.
תיאור מערכת הבריאות כולל מחירים.

מה היה קורה אילו ענף הרכב היה מתנהל כמו מערכת הבריאות

כדי להמחיש את מחלת מערכת הבריאות, ננסה לתאר מה היה קורה אילו עקרונות דומים היו מיושמים על ענף הרכב הפרטי בישראל. 

טיפולים למכוניות, תיקוני מוסך, תחזוקה ושיפוצים יהיו חינם, על חשבון המדינה, בדומה לבריאות חינם. כך יוכלו גם השכבות החלשות להחזיק רכב פרטי. מכונית דומה לאדם: כל מכונית בריאה תתקלקל ביום מן הימים ותאלץ להתאשפז במוסך. ניתן להאריך את חייה, אך לבסוף תהיה לגרוטאה. 

מוסכי ענק ממשלתיים יעניקו את כל השירותים הנדרשים למכוניות החל בתיקוני מזגנים וכלה בפחחות. בכל מוסך יהיו עשרות מחלקות בדומה לבית חולים ממשלתי... אמנם יהיו גם מאות מוסכים קטנים בכל הארץ, אך אלה יוגבלו לאבחון ראשוני, גם הוא חינם. המוסך הקטן, כמו המרפאה של קופת החולים, יַפנה את המכונית למוסכי הענק באמצעות טופס 17. 

בתנאים אלה, ימהר כל בעל רכב להגיע למוסך, עם כל רשרוש חשוד מכיוון מכסה המנוע, או מייד עם גילוי טפטוף זניח מתחת לאוטו. תופעות שהיה מתעלם מהן בעבר. הביקוש הגואה לשירותי מוסך יסתום את המוסכים. גם קצב העבודה של הפועלים במוסך הממשלתי לא יהיה מי יודע מה... אין בעל בית... שילוב קטלני זה יגרום להיווצרות תור ארוך של ממתינים לטיפול במוסך. לחלק מהטיפולים יאלצו להמתין שבועות ארוכים ולהזמין תור זמן רב מראש. מכוניות במצב נואש יחנו ברחובות הסמוכים למוסך וימתינו לתורן כמו המיטות במסדרונות בית החולים. כאשר מכונית תאושפז במוסך: ביום ב' המכונאי יבדוק שמן, ביום ג' את הפלאגים, וביום ד' יעמדו כולם סביבה ויעשו לה רנטגן, אחרי סוף השבוע ישפצו את משאבת השמן... 

נהגים רבים ידרשו לעיתים תכופות החלפת מנועים ישנים בחדשים, או החלפת תיבת הילוכים כי "מגיע להם". תתחיל תופעת אלימות נגד מנהלי מוסכים, בדיוק כמו האלימות נגד רופאים בבתי חולים. בגלל הגידול בביקוש וחוסר יכולת המערכת לעמוד בכך, תקבע הממשלה "סל טיפול לרכב" שיגביל את הטיפולים הניתנים חינם. רשתות המוסכים הקטנים (קופות החולים) יגיבו מיד בתכנית "ביטוח משלים" שתאפשר טיפולים רציניים, ללא תור, במוסכים בממלכת ירדן. 

בכירי המשק, פוליטיקאים ומקורבים לא יעמדו בתור למוסך... אותם יקבלו מייד וללא המתנה בתור. בני מעמד הביניים ישלמו כ- 1000 $ שחור ובמזומן למנהלי המחלקות במוסך כדי לקבל שירות מיידי, הפנייה לפועל מוסך אמין עליהם, או אפילו תיקון אישי ממנהל המחלקה עצמו. 

כדי להתגבר על בעיית התורים ייזמו ראשי מחלקות המוסכים קרן מיוחדת, באישור משרד התחבורה – הקרן למחקרים בענף הרכב. ובכן, במסגרת "קרן מחקר" ניתן יהיה לקבל, תמורת תשלום גבוה, טיפול מעולה ברכב אחרי שעה 4 על ידי מיטב המכונאים ומנהלי המחלקות עצמם. הקרן תשלם לעובדיה משכורות עתק כי כמעט ואין לה הוצאות; המוסך, הציוד והחלפים על חשבון המדינה. 

כל מי שרכבו חשוב לו, יאלץ לבחור בין תשלום שחור למכונאי לבין טיפול פרטי יעיל אחר הצהריים, דרך קרן המחקר – השמ"פ (שרות מכונאות פרטי). באופן לא מפתיע, מסתבר שזה המנגנון היחיד שמתפקד כהלכה במערכת בריאות הרכב.

מוסכי הענק ימצאו בגירעונות תמידיים, התשתית תקרוס והעומס יעיק. המחסור במכונאים יהיה ל"מחסור כרוני", שביתות ארציות יפרצו לפחות אחת לשנה ומנהלי המוסכים יזהירו כי מלאי שמן המנוע אוזל ואין די שמן למכוניות השכבות החלשות. מחסור שפוגע קשות בעיקרון השוויון... 

ההוצאה הלאומית לתחזוקת רכב תתייקר פלאים וחלק ניכר מהמיסים יופנה לתמיכה בתחזוקת הרכב-חינם. הארגונים החברתיים יתנגדו נמרצות לכל שינוי ויידרשו לבטל את דמי הביקור במוסך בסך 10 ₪ המכבידים על מעוטי ההכנסה. 

סקר שערך העיתון הנפוץ יעלה שרוב הציבור מעדיף את שיטת שירותי הרכב חינם אפילו אם איכות השירות נמוכה – העיקר שיהיה חינם. במאמר מערכת דרש העיתון להגביר את הפיקוח הממשלתי כדי לצמצם את ממדי השחיתות ולהלחם בתורים. חצי שנה לאחר מכן תקום הרשות הארצית לפיקוח על תיקוני רכב, תעסיק 3,000 עובדים שאיש לא ידע בדיוק מה הם עושים, מחציתם חברי מרכז המפלגה. במליאת הרשות יישבו נציגי המפלגות וגם נציגי ציבור... מס ההכנסה יועלה כדי לשלם את המשכורות וכדי לכסות גרעון נוסף במוסכים הארציים. "תכנית הבראה" למוסכים תוכרז בערך אחת לחמש שנים.

הלחץ המתמיד לחלוקת ג'ובים למכונאים מומחים יביא את שר התחבורה לאשר את פיצול מחלקות הפחחות – לפחחות א', פחחות ב', ופחחות ג' בכל מוסך ענק. כך ייווצרו תקנים חדשים למנהלי מחלקות. יהיו מוסכים עם 8 מחלקות חשמלאות-רכב. 

סטודנט באוניברסיטת תל אביב יגלה בעבודת מחקר כי העשירונים הנמוכים השביתו את רכבם ברוב ימות השנה, נשבר להם להמתין בתור לתיקונים וכסף לתשלום שחור אין להם. גם החיפושית הישנה של הזקנה מנהריה, ששכבה במעבר בין המוסכים, העלתה חלודה... 

לאחר לחץ מתמשך של ארגונים חברתיים, העיתונות הכלכלית, ונציגי האופוזיציה הוסכם על הקמת וועדה חדשה (הוועדה ה-9 במספר) – בראש הוועדה תעמוד שרת התחבורה הנמרצת, הידועה במלחמתה הבלתי מתפשרת נגד השמ"פ ובעד מערכת המוסכים הציבורית – השרה הגב' לרמן.

מערכת הבריאות הממשלתית מספקת טיפול לחסרי הברירה שממתינים לטיפול החלקי עד אין-קץ ולבעלי הקשרים שזוכים לטיפול מועדף. היתר סומכים על המזל העיוור, נפגעים, נפטרים. אלא אם ידם משגת לשלם עבור רפואה שחורה. 

מפתיע עד כמה, כולם כאיש אחד, רופאים, אנשי תקשורת, אנשי ציבור מגינים בעקביות על מערכת שמפיקה תוצאות הפוכות לדגל בו הם מנפנפים – "רפואה שוויונית לכל". 

כישלון הסוציאליזם-השוויוני ברפואה הישראלית

הרעיון המרכזי לפיו נבנתה מערכת הבריאות בישראל, נובע מהשקפת עולם סוציאליסטית ששאפה להבטיח שרותי רפואה שווים לכול – לעני ולעשיר. הסוציאליזם נכשל למזלנו גם בענף הבריאות, ולא רק בישראל. נבהיר, כי בדפים אלה אנו לא מקטרים על העדר שוויוניות במערכת הבריאות הישראלית, אלא מוכיחים את כשלון הרדיפה אחרי אוטופיית השוויוניות גם בתחום הרפואה. 

אילו הניסיון בן עשרות השנים היה "מצליח", היינו מקבלים בישראל רפואה שווה לעני ולעשיר. "שווה" אבל גרועה. כדי להגיע ל"הישג" זה של שוויוניות צריך היה לירות ברופאים (כמו שעשה "שמש העמים" – סטאלין), לאסור על נסיעה לחו"ל של רופאים כדי שלא "יערקו", להעמיד לדין כל חולה שמתגנב לטיפול רפואי בחו"ל, להפעיל מנגנון של משטרה חשאית ומלשינים בבתי חולים, ולהגלות לסיביר כל איש סגל רפואי או חולה שמעורבים בתשלום שחור... 

למזלנו, הכלכלה חכמה מהפוליטיקאים והפילוסופים השוויוניים. השוק מתגבר על הכפייה הסוציאליסטית באמצעות הרפואה השחורה, ביטוחים פרטיים ומשלימים ומנגנונים עוקפי סוציאליזם אחרים שנסקרו. העשיר יקבל תמיד טיפול רפואי טוב יותר וכלל לא חשוב מה הפוליטיקאים יעשו או יאמרו (גם הטיפול הרפואי להם עצמם... מובטח). ה"שחיתות הפורמאלית" מצילה את הרפואה הישראלית ומאפשרת מתן שירות סביר. 

יש מחיר למבנה הכפול של כאילו-סוציאליזם לצד מערכת מחתרתית למחצה: 

סרבול, עיוותים, נורמות של שחיתות שמשפיעות גם על תחומים אחרים, יוקר גבוה מהנדרש ובזבוז משאבים של פוטנציאל מקצועי ויזמי מהטובים בעולם.