פחות רופאי המשפחה

למערכות שירות ממשלתי (בריאות, חינוך, חשמל, נמלים ועוד) יש מאפיינים ברורים וידועים שכולנו מכירים: חוסר יעילות, בזבוז, אימוץ איטי של חידושים טכנולוגים, קשיחות מבנית והעדר יכולת מענה לדרישות הצרכנים (הציבור). מערכות ממשלתיות הן בדרך כלל מונופול מהסוג הרע. כך היא מערכת הבריאות.

הקדשנו פרק לתחלואי מערכת הבריאות (ראו את "הכשל ופתרונו" בדף השער) ולא נחזור על כך, נתמקד במוסד הידוע: רופא המשפחה.

ההתפתחות ההולכת ומואצת של הידע האנושי החל מתחילת המאה ה-19 פיצלה מאוחר יותר את הרפואה, כמו ענפים אחרים, להתמחויות משנה. התמחות בתחומים צרים היא הפתרון הטבעי לעומס הידע והמיומנות. 

בעת העתיקה ועד לסוף המאה ה-19 – כמעט כל הרופאים היו רופאים כלליים (GP – General Practitioner) הרופא "ידע הכול" כי הידע הרפואי (גם זה השגוי, כמו ריפוי באמצעות "הקזת דם") – היה מצומצם יחסית. עד לסוף המאה הקודמת, רופא המשפחה ידע לתת מענה, במסגרת הידוע, לכל צרכיו של החולה – הוא היה למעשה הרופא הבלעדי בשטח. הרופא היה הסמכות הרפואית הכוללת ותפקד כרופא כללי, מנתח, רופא עור, רופא ילדים, מיילד, וגניקולוג. גם החולה ומשפחתו, באותה עת, יכלו להבין את מרבית הסבריו של הרופא היחיד ולשקול את הטיפול המוצע. בשנת 1910, למעלה מ-80 אחוזים מהרופאים בארצות הברית היו "רופאים כלליים". בשנת 2014 הם מנו פחות מ-30 אחוזים. ובסקרים בקרב סטודנטים אמריקאים לרפואה – רק כ-2% משיבים כי בכוונתם להתמחות ברפואת משפחה.

התמודדות

כאשר מתגלה אצלנו אירוע בריאותי, ואין מנוס מכך לצערנו במוקדם או במאוחר, אנחנו מועברים לטיפול מערכת הבריאות; אנחנו נדרשים לקבל החלטות גורליות שישפיעו על המשך חיינו. איך מתמודדים עם שטף המידע? אלה שמסוגלים, שוקעים בלימוד אינטנסיבי של הבעיה הרפואית בעזרת מקורות המידע המודרניים כגון האינטרנט; בעלי ממון פונים לקבלת חוות דעת נוספות; אחרים מחפשים "קשרים" כדי לקבל תשומת לב מיוחדת מ"המערכת". למרות זאת, מובטח לנו שלרוב נחוש בחוסר אונים והעדר יכולת לעכל את שטף המידע.

למה צריך עורך דין?  

נסטה לרגע מתחום הרפואה המורכב ונביט אל תחום פחות-מורכב: התמודדות משפטית. בניגוד לענייני בריאות בהם כל אחד נתקל, בעיקר עם חלוף השנים, רובנו לא יראה את כתלי בית המשפט במהלך החיים. ברוב הנושאים המשפטיים נוכל לכאורה לטפל בעצמנו ואפילו להופיע לבד בבית המשפט. אך מול המערכת המשפטית אין די בתחושה שהצדק אתנו. 

המערכת המשפטית מורכבת, נדרש ידע בספרות משפטית של תקדימים והכרה של הנהלים הייחודיים למכונת הצדק. למערכת יש סדר והגיון ייחודיים, ואנחנו לרוב חסרי אונים בהצגת הצדק שלנו לשופט.       

כדי להתמודד עם המערכת המשפטית אנחנו זקוקים לעזרת מומחה שיעמוד באופן בלעדי לצדנו – אנחנו שוכרים את שירותיו של עורך דין מטעמנו ושמים בו את מבטחינו.

חסר רופא אישי מייצג

כאשר חולה מאושפז, אין לו לרוב מושג על מה הרופאים מדברים, הוא לא מבין בתרופות, בפרוצדורות, ובחלופות. המטופל מתקשה לשאול את השאלות הנכונות. החולה המאושפז דומה לאזרח שפונה לבית משפט לבדו.

אִמרה אמריקאית (שמקורה לא ידוע) גורסת: "ישנם 57 סוגי מומחים, שמטפלים ב-57 סוגי מחלות, אבל אין אפילו אחד שמטפל בחולה".  

במערכת הבריאות שמורכבת ומסובכת ממערכת המשפט, אנחנו נאלצים להתמודד בעצמנו (בסיוע המשפחה הקרובה). אין איש מקצוע צמוד שעומד לצִדנו ומאזין לדברי המומחים השונים. לא עומדת לרשותנו החלופה הרפואית המקבילה לעורך דין בבית משפט. אין לצִדנו רופא שיכול באופן סמכותי לתחקר את המומחה של המערכת, להטיל לפעמים ספק.

                                                              מקור:education.seattlepi.com  

רופא המשפחה כ"רופא כללי"

רופא המשפחה הוא בדרך כלל הסמכות הרפואית הראשונה אותה החולה פוגש. תפקידו נתפש כרופא בדרג נמוך שנותן מענה מיידי לכאב גרון ולכאבי בטן. בימים רחוקים יותר, רופא המשפחה היה גם בודק אישית את החולה, ממשש ומאזין. עם התפתחות טכנולוגיית האבחון ניתק ברוב המקרים גם קשר אישי זה, הרופא פחות "בודק" את החולה ויותר קורא את תוצאות הבדיקות אותן החולה ביצע. 

מרופא המשפחה מקבלים הפניה לדרג הרפואי שנתפש כבכיר – המומחים. רופא המשפחה הוא הרמזור שמכוון את החולה אל "הבדיקות" ואל "המומחים". משלב זה ואילך מתרופף הקשר עם רופא המשפחה שאינו מהווה יותר חלק אורגני מהטיפול בחולה. הרופא "שלנו", במקרה הטוב, רודף אחרי מידע כדי "לעדכן את המחשב שלו".  

חסר "רופא פרטי"

רופא המשפחה צריך לתפקד כ"עורך דין רפואי" של החולה ובעיקר במקרה של אשפוז. הוא צריך להיות סמכות רפואית לאומתית ונפרדת מצוות בית החולים. הוא זה שצריך להיות קשוב לשיחות הרופאים המומחים ולהסביר ל"לקוח" שלו מה עומד לפניו – אפשרויות וסיכונים. תפקידו כ"עורך דין" של החולה גם לדאוג שלא יהיו טיפולים ופרוצדורות מיותרות. רופא המשפחה כיום מחטיא את המשבצת החסרה.

במערכת רפואה חופשית ותחרותית אמור רופא המשפחה גם להחליט איזה בית חולים יאשפז את הפציינט או מי המומחה שיטפל בו. הוא אמור לבקר בתכיפות את החולה המאושפז ולהיות מעורב בתהליך הרפואי כפי שעורך דין מעורב ב"תיק שלו".

רבים בישראל נוהרים אל הרב פירר, שבסך הכול מתפקד כממליץ על רופא או על בית חולים המתאימים לבעיה הרפואית שמוצגת לפניו. אבל כדי להגיע ל"מאגר המידע" של הרב המיוחד צריך כנראה קשרים או כסף. רופא המשפחה "הפרטי" צריך להיות גרסה מורחבת של הרב פירר, השכלתו ומעמדו הרפואי יאפשרו לו לשאול את רופא בית החולים את השאלה שהחולה מתקשה לשאול: "דוקטור, אתה בטוח?" 

הנתק שקיים במערכות ה"רפואה הציבורית" בין רופאי המשפחה לבין בתי החולים פוגע בהכרח בידע המקצועי של רופאי המשפחה. 

למסקנה דומה הגיע דו"ח פרנסיס בבריטניה

"הסקנדל של המרכז הרפואי סטאפורד (Stafford) באנגליה" היכה בתדהמה את בריטניה בה השרות הרפואי ניתן על ידי הממשלה חינם. מספר מוגזם של מקרי המוות "מעל לממוצע" בשנים 2005-2009 הוביל לוועדת חקירה ולדו"ח פרנסיס בשנת 2013. הדו"ח חשף שרשרת סיפורי זוועה של הזנחה רפואית, טינופת בכל מקום, ורמת טיפול שמתאימה לוונצואלה של ימינו. בעקבות הדו"ח נוצר לחץ ליישם את 290 המלצות הדו"ח במערכת הבריאות הבריטית מתוך ראייה שהכשל אינו מקומי אלא מערכתי. 

זה כמובן אינו "הסקנדל" היחיד במערכת הבריאות הממשלתית הבריטית, אך תיאורים אלה אינם מטרת פוסט זה. את מאות העמודים של דו"ח פרנסיס המלא כמובן שלא קראנו, אבל חלק מההמלצות הנוגעות לתפקידו האידיאלי של רופא המשפחה מעניינות.   

מסקנות הדו"ח קוראות בין היתר, לשינוי תפקידו של רופא המשפחה. עליו לתפקד כ"שומר הסף" של מערכת הרפואה ולעקוב אחרי הפציינט המאושפז במהלך שהותו בבית החולים וגם לאחר מכן. רופא המשפחה צריך לבחור את בית החולים ואת המומחים עבור המטופל, לפקח על בית החולים ולשמש כעורך דין של הפציינט. כותבי הדו"ח לא מבינים פרט פעוט: המלצותיהם אינן ישימות במערכת רפואה ממשלתית.

מדוע רפואת המשפחה לא התפתחה בכיוון זה?

הצורך בסוג זה של התמחות נשמע הגיוני ומתבקש. אז מדוע השוק אינו מגיב ואינו יוצר התמחות רפואית כזאת? ננסה לתת מענה סביר (לדעתנו).  

ההתפתחות המואצת של הידע והטכנולוגיה הרפואית מרחיבים ללא הרף את הצורך בהתמחות רפואית צרה של רופאים. סטודנט לרפואה שבוחר התמחות מסוימת יכול למצוא את עצמו במהלך הקריירה הרפואית שלו מתמחה בתת-התמחות, עוד יותר צרה, שכלל שלא הייתה קיימת בתקופת לימודיו. התמחות מקצועית (גם במקצועות אחרים שאינם רפואיים), מתגמלת כלכלית את המומחה ומעניקה גם יתרון חברתי על פני ה"לא-מומחה" בהערכת הסביבה אליו – ולכן גובר האינטרס להתמחות. 

מסיבות אלו רוב הלומדים רפואה פונים להתמחות ולא לרפואת המשפחה שנתפסת כברירת המחדל של ה"לא מומחים". זו הסיבה שהרשויות הרפואיות במדינות המערב, בלחץ ארגונים מקצועיים של רופאי המשפחה, יזמו הענקת תואר של מומחה ל"העדר מומחיות". המומחיות של רופא המשפחה היא לכסות יריעה רפואית רחבה. מומחים לרפואת המשפחה קיימים בישראל רק מאמצע שנות השמונים.

לחצים פוליטיים במדינות המערב הובילו (בעיקר מאז תום מלחמת העולם השנייה) למעורבות הולכת וגדלה של המדינה במתן שירותי רפואה חינם (או תמורת "דמי בריאות" נמוכים) לכל הציבור. שירותי ה"חינם" הגבירו את הלחץ, בעיקר על רופאי המשפחה שהתמעטו, ורובם נאלצים לקבל בין 30 ל-60 פציינטים ביום עבודה. בתנאים אלה בקושי זוכרים את שמו של החולה. 

בתי החולים ברוב המדינות הם גופים ציבוריים או ממשלתיים ולכן אינם יוצאים מגדרם לרכוש פציינטים (המשכורת והפנסיה מובטחים). בתנאים אלה טבעי שמעורבותו של "רופא פרטי" חיצוני, שאינו נמנה עם סגל בית החולים, תתקל בעויינות.

רופא המשפחה המסורתי בארצות הברית תפקד במידה רבה כ"רופא פרטי" מטעמו של המטופל. כך היה עד לפני מספר עשורים. רופא המשפחה היה גם מקבל את החולה לבית החולים וממשיך לבקר את החולה המאושפז. הוא הוגדר כ- Attending physician של החולה. הוא זה שהיה מזמין את המומחים ולמעשה מפקח שהכול מתקדם לכוון של טיפול יעיל לחולה ״שלו״ אותו הוא מכיר.  

הלחץ הגובר ל"רפואת חינם" בארצות הברית, מאז שנות השבעים, העמיס על הקליניקות הפרטיות עשרות מטופלים ביום ש"מישהו אחר" משלם עבור הטיפול הרפואי שלהם. התמריצים הכלכליים השתנו ומאז הולך וקטן מספר ה"רופאים הפרטיים". בתי החולים בארצות הברית ערים לצורך בקשר אישי עם המטופל; ולכן, מתוך ניסיון לשקם ולחקות קשר זה מתמנה לכל מאושפז "רופא מתאם" מתוך צוות בית החולים שמתפקד כ- Attending physician . 

חלק הולך ופוחת של רופאי המשפחה בארצות הברית עדיין מטפלים בחולה "שלהם" במסגרת בית החולים, אך נדרש לכך היתר והכרה של בית החולים שמעניק לרופא החיצוני Hospital Privileges.  

הפתרון המצוי בהעדר תנאי שוק חופשי ברפואה

כאשר קיים בציבור צורך לשירות – הפתרון יימצא. סנונית ראשונה ניתן לראות בארצות הברית בשירותי קוסיירז' רפואיים אישיים תמורת תשלום אגרה שנתית עליהם הרחבנו בכתבה קודמת.  

חולים שהפרוטה מצויה בכיסם תמיד יוכלו לשלם תשלום מיוחד לרופא המשפחה כדי שיקדיש להם תשומת לב רבה יותר. באותה שיטה הם יכולים לזכות לתשומת לב ראויה בין כתלי בית החולים. אחרים יתגברו על הבעיה באמצעות מערכת "רפואת הקשרים" המוכרת בישראל.

כאשר הרפואה מולאמת, כמו בישראל, לא יכול להיווצר "שוק"; ובהעדרו – לא יכול להתפתח מענה מתבקש, מוסרי והגיוני.

מוטי היינריך